ПРИКАЗ ГЛАВНОГО УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ от 03.11.1997 N 280 "ТЕХНИЧЕСКИЙ ПОРЯДОК РАБОТ ПО ИСКЛЮЧЕНИЮ СЛУЧАЕВ ОТКАЗОВ в ОПЛАТЕ СЧЕТОВ ЛПУ ЗА ОКАЗАННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ"

Архив



ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

АДМИНИСТРАЦИИ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ



ПРИКАЗ

от 3 ноября 1997 г. N 280



ТЕХНИЧЕСКИЙ ПОРЯДОК РАБОТ ПО ИСКЛЮЧЕНИЮ СЛУЧАЕВ

ОТКАЗОВ в ОПЛАТЕ СЧЕТОВ ЛПУ ЗА ОКАЗАННЫЕ

МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ



1. Электронные счета, в оплате которых отказано, направляются от ЛПУ в Ассоциацию медицинских страховых компаний Самарской области (АМСК) в случае, когда отказ поступил от "базовой" страховой компании по причине "Пациент не учтен в БД плательщика и не относится к плательщику территориально". Термин "базовая" страховая компания относится к СМО, заключившей договор с Администрацией какого-либо города или района Самарской области на ОМС неработающих жителей данного города или района.

2. АМСК анализирует электронный счет на предмет установления СМО - получателя счета на основании алгоритма, указанного в Приложении N 1.

3. АМСК направляет электронный счет СМО - получателю.

4. СМО возвращает АМСК принятый к оплате электронный счет или отказ в оплате счета по причинам, связанным с неправильным оформлением счета.

5. АМСК возвращает ЛПУ - исполнителю принятый к оплате электронный счет или отказ в оплате счета по причинам, связанным с неправильным оформлением счета. Данный информационный поток дублируется в адрес ТФОМС с использованием электронной почты через почтовый сервер ГУЗАСО.

5.1. Если электронный счет принят к оплате, то дополнительно выставлять электронный счет СМО - получателю не требуется.

5.2. Если в оплате электронного счета отказано по причинам, связанным с неправильным оформлением счета, то данный вопрос решается между ЛПУ и СМО - получателем в установленном порядке.

6. в процессе обработки АМСК заносит в конец поля REMARK результаты определения СМО - получателя счета через пробелы по следующей форме:

6.1. Код СМО - получателя счета.

6.2. БД, по которой производился поиск (в формате ММГГ).

6.3. Номер ветки алгоритма (Приложение N 1), по которой определен получатель счета.

7. Обмен информацией по данным счетам производится в следующие сроки:

7.1. Информация по счетам от ЛПУ и СМО принимается до 15 часов в первый рабочий день каждой недели.

7.2. Обработка информации в АМСК производится в течение суток с момента ее получения.

7.3. Информация по счетам ЛПУ и СМО возвращается со второго рабочего дня каждой недели с 16 часов.

7.4. СМО - получатель электронного счета от АМСК должна представить результаты анализа полученных счетов в течение недели с момента их получения.

8. Адрес электронной почты АМСК: 2:5057/4.32 на почтовом сервере ГУЗАСО.

9. Данный порядок вводится в действие с 01.10.97.



Начальник управления

здравоохранения администрации

Самарской области

Р.А.ГАЛКИН











Приложение N 1

к приказу

Управления здравоохранения

администрации Самарской области

от 3 ноября 1997 года N 280



АЛГОРИТМ ИДЕНТИФИКАЦИИ ЗАСТРАХОВАННЫХ и ОПРЕДЕЛЕНИЯ

ПОЛУЧАТЕЛЯ СЧЕТА ЗА ОКАЗАННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ ПО ОМС

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БД ЗАСТРАХОВАННЫХ



Идентификация застрахованных



Специальный алгоритм идентификации застрахованного предназначен для осуществления поиска информации в условиях возможно неполных или ошибочных исходных данных.

Исходными данными являются сведения о застрахованном, содержащиеся в базах данных, описанных в Положении "О порядке информационного взаимодействия в системе ОМС на территории Самарской области". Такими базами данных являются: база данных застрахованных, формируемая и принятая к финансированию ТФОМС, и база данных электронных счетов за оказанные медицинские услуги, формируемые медицинскими учреждениями.

При идентификации в текущем периоде используются сведения, полученные в этом периоде, и базы данных, сформированные для текущего периода.

Первоначально все значения строковых полей данных (SPOLIS, SURNAME, NAME, SECNAME и др.), которые участвуют в поиске, переводятся в верхний регистр и затем в них осуществляется замена идентичных по начертанию латинских букв на соответствующие русские (А, В, С, Е, Н, К, М, О, Р, Т, Х). При сравнении значений строковых полей лидирующие и концевые пробелы не учитываются. Для серии полиса (поле SPOLIS) не учитываются также лидирующие нули (например, серии "0045" и "45" считаются одинаковыми).

Выделяются семь основных информационных сегментов данных о застрахованном, каждый из которых обозначается латинской заглавной буквой: P, N, S, B, Y, A, H (см. Таблицу N 1). Поиск осуществляется последовательно по пяти различным вариантам сочетаний сегментов в порядке их перечисления (1- PSY,2-PSH,3-PYH,5-NB) до полного совпадения искомых данных с исходными.

Если условиям поиска соответствует единственная запись в базе данных, идентификация называется однозначной, в противном случае - неоднозначной. При неоднозначной идентификации окончательный выбор между записями, соответствующими условиям поиска, определяется конкретной целью поиска и может быть оговорен заинтересованными сторонами дополнительно.

Если совпадения нет ни по одной из приведенных комбинаций, идентификация сведений о застрахованном считается неудачной.



Таблица N 1



----------------T--------T-----------------T-------------------¬
¦               ¦        ¦                 ¦  Варианты поиска  ¦
¦ Параметры     ¦Сегмент ¦      Поля       +---T---T---T---T---+
¦   поиска      ¦        ¦                 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
¦               ¦        ¦                 +---+---+---+---+---+
¦               ¦        ¦                 ¦PSY¦PSH¦PYH¦SBA¦ NB¦
+---------------+--------+-----------------+---+---+---+---+---+
¦Номер и серия  ¦   P    ¦Npolis, Spolis   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦полиса         ¦        ¦                 ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
+---------------+--------+-----------------+---+---+---+---+---+
¦Фамилия, имя,  ¦   N    ¦Surname, Name,   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦отчество       ¦        ¦Secname          ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
+---------------+--------+-----------------+---+---+---+---+---+
¦Фамилия и      ¦   S    ¦Surname          ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦инициалы       ¦        ¦left (Name, 1)   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦               ¦        ¦left (Secname, 1)¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
+---------------+--------+-----------------+---+---+---+---+---+
¦Дата рождения  ¦   B    ¦Birthday         ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
+---------------+--------+-----------------+---+---+---+---+---+
¦Год рождения   ¦   Y    ¦Year (Birthday)  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
+---------------+--------+-----------------+---+---+---+---+---+
¦Адрес          ¦   A    ¦Rgnl, Rgn2, Rgn3,¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦проживания     ¦        ¦Street, House,   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
¦               ¦        ¦Flat             ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
+---------------+--------+-----------------+---+---+---+---+---+
¦Улица и дом    ¦   H    ¦Street, House    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
L---------------+--------+-----------------+---+---+---+---+----


Определение получателя счета за оказанные

медицинские услуги



Данный алгоритм описывает порядок определения организации, которой должен быть направлен счет за оказанные медицинские услуги, входящие в программу ОМС.

Получатель счета определяется в зависимости от результата идентификации по описанному выше алгоритму. Исходными данными являются сведения о застрахованном, содержащиеся в электронном счете.

Если застрахованный однозначно идентифицирован в финансовой базе данных застрахованных ТФОМС (далее - ФБД) текущего периода, то:

Счет направляется организации - получателю в соответствии с требованиями Положения "О порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области" и сведениями, указанными в ФБД.

Если застрахованный неоднозначно идентифицирован в ФБД текущего периода, то:

Счет направляется организации - получателю в соответствии с требованиями Положения "О порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области" и сведениями, указанными в ФБД.

Для направления счета используются данные наиболее актуальной записи ФБД (в которой дата занесения информации - значение поля DATE_IN - самая поздняя). в случае если таких записей несколько, то из них выбирается запись с самой поздней датой модификации информации (поле DATE_CH).

Если застрахованный неудачно идентифицирован в ФБД текущего месяца, то:

Счет направляется организации - получателю в соответствии с требованиями Положения "О порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Самарской области".

При принятии решения о выборе организации - получателя счета не на основе данного алгоритма участник ОМС обязан обосновать свое решение по запросу заинтересованной стороны.









Региональное законодательство Следующий региональный документ,  правовая интернет библиотека







Разное

Новости